Skip to form

Innerlijke Aandacht

jay@innerlijkeaandacht.nl

Beekstraat 54, Cwartier, kamer 330, Weert, Limburg, 6001 GJ, NL

3162-457-1564

image

Welkom

Hallo en welkom bij deze online intake vragenlijst. Deze vragenlijst is enerzijds om ons (als begeleiders) van informatie te voorzien, maar dient tevens als een eerste reflectiemoment. Neem daarom rustig de tijd om deze vragenlijst in te vullen. 

Afhankelijk van hoe uitgebreid je antwoorden zijn duurt het invullen van de gehele vragenlijst ergens tussen de 15 en 45 minuten. Voel je vrij om korte of lange antwoorden te geven. Tijdens de gesprekken zal er stilgestaan worden bij de ingevulde vragenlijst.

De vragenlijst bestaat uit 6 onderdelen.

1. Algemene informatie

2. Reden van contact

3. Dagelijks leven

4. Gezondheid

5. Leefstijl algemeen

6. Voeding en beweging

Het is niet onze intentie om veel aandacht te leggen op je voeding en leefstijl. Maar je fysieke gezondheid en je leefstijl zijn wel van invloed op je geestelijk welzijn. Dus het is wel van belang voor ons om enigszins inzicht te hebben in deze. 


De velden met een rood sterretje zijn verplicht om in te vullen.

Als je klaar bent met een sectie van de vragenlijst kun je telkens op de blauwe knop rechtsonder in het scherm klikken ('next') om naar het volgende gedeelte te gaan.

Als je vragenlijst helemaal is ingevuld heb je de mogelijkheid om de lijst met je eigen antwoorden te downloaden.

Je gegevens worden uiteraard nooit verstrekt aan derden en ten alle tijden vertrouwelijk behandeld.

Mocht je tegen problemen aanlopen neem dan gerust contact met ons op.

Warme groet,

Tracy & Jay

image

Algemene Informatie (onderdeel 1 van 6)

Naam

Geboorte datum en plaats

Woonadres

image

Reden van contact (onderdeel 2 van 6)

image

Dagelijks leven (Onderdeel 3 van 6)

Namen partner en kinderen (indien van toepassing)

image

Gezondheid (Onderdeel 4 van 6)

Je innerlijk welzijn en je fysieke welzijn zijn van elkaar afhankelijk. En beiden zijn ook altijd afhankelijk van je leefstijl. Vandaar dat we altijd ook naar je gezondheid en naar je leefstijlgewoonten vragen.

Indien van toepassing, kruis aan waar je geregeld last van hebt:

image

Leefstijl algemeen (Onderdeel 5 van 6)

Welke leefstijlgebieden zijn denk je van invloed op je hulpvraag en/of welzijn in het algemeen en vind je dat je eigenlijk aandacht aan zou moeten geven?

image

Voeding & Beweging (Onderdeel 6 van 6)

image

Afsluiting & Disclaimer

Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Je bevind je nu in het laatste gedeelte. Je kunt je antwoorden nu nog terugkijken mocht je dat willen. Door op de knop rechtsonder (submit) te klikken, verstuur je de intake vragenlijst naar Innerlijke Aandacht en krijg je daarna de gelegenheid om zelf een kopie de downloaden.

Voordat het zover is nodigen we je uit om hieronder de disclaimer te lezen. Door het invullen van je naam, datum, locatie en tenslotte op de verzend knop te klikken, geef je aan de disclaimer gelezen te hebben en ermee akkoord te gaan.

 

DISCLAIMER

Alle informatie en adviezen die Innerlijke Aandacht deelt, o.a. op de website en tijdens consulten, zijn gericht op het identificeren en kwantificeren van die elementen die wij van belang achten voor een goede fysieke, sociale, psychische en spirituele gezondheid.

De coaches van Innerlijke Aandacht zijn geen medische specialisten. Zij hebben zich gespecialiseerd in de elementen die volgens hen van belang zijn ten aanzien van gezondheid en innerlijk welzijn van relatief gezonde mensen.

Derhalve zijn de gedeelde informatie en adviezen NIET bedoeld als vervanging van een medische diagnose noch medische behandeling noch medisch advies. De lezer en/of cliënt wordt nadrukkelijk geadviseerd zijn of haar arts en/of ander medisch specialist te raadplegen voor specifieke informatie en behandelwijze over zijn persoonlijke gezondheidssituatie.

Innerlijke Aandacht doet geen uitspraken over behandelingen, medicaties of interventies van andere discipline’s en heeft niet de intentie om een andere behandeling, interventie of medicatie te doorkruizen.

Innerlijke Aandacht neemt geen verantwoordelijkheid over van andere therapeuten of therapievormen, inclusief interventies of medicatie.

Jij blijft ten allen tijden persoonlijk verantwoordelijk voor je eigen gezondheid en voor wat je met de uitkomsten van de consulten doet.

De samenstelling van al onze informatie, zowel op de website als elders, is met de grootst mogelijke zorg uitgevoerd. Voor informatie die desondanks onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaard Innerlijke Aandacht geen enkele aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich uiteraard gaarne aanbevolen.

Voor akkoord Disclaimer